Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Sierpcu

Sierpc, dnia …………………

………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

………………………………………………………………………..

(adres zamieszkania)

………………………………………………………………………..

(stopień pokrewieństwa)

Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna w ………………..

 

                                                                                                  ………………………

 

                                                                                                  ……………………..

 

WNIOSEK O PRZEKAZANIE TECZKI

 

Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 19 lutego 2002r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji/ Dz. U. Nr 23, poz. 225 oraz z 2003r., Nr 107.poz.1003/ ze zmianami z dnia 16 lipca 2009r. / Dz. U. Nr 116, poz.977/.

 

Proszę o przekazanie dokumentów mojego dziecka:

 

Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………..

 

data i miejsce urodzenia ………………………………………………………..

 

imiona rodziców …………………………………………………………..……

 

adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….

 

nazwa placówki do której uczęszcza dziecko ……………………………………………………………….…………………

klasa/oddział …………………………………………… ………………….......

 

Do:

nazwa placówki, do której ma być przekazana teczka

adres placówki

 

 

nazwisko psychologa …………………………………………………………………………………

 

                                                                                                                        

                                                                                                                    ……………………………………………….

 

                                                                                                                                      (podpis rodzica lub opiekuna prawnego)